Психолог - Пловдив - Елена Тимова

Разстройства на психическото развитие

Има и няколко вида забавяне на развитието. За първото е характерна незрялост в емоционално-волевата сфера, която се проявява в по-ранен стадий на развитието. Става въпрос най-вече за така наречения психически инфантилизъм. Това не бива да се разглежда толкова като болест, а като и комплекс от заострени черти в характера.

Вторият вид се характеризира с отслабване на организма на детето след боледуване. Към тази група се отнасят децата, чиито родители постоянно бдят над тях, което също води до забавяне на развитието.

Към следващия вид спадат деца, които са израснали в семейство с много проблеми, които са имали неправилно възпитание или на които не е било отделяно достатъчно внимание.

Последната група обединява деца, които са развили болестта в следствие на проблемна бременност или неправилно раждане.

                       
 Разстройства на психичното развитие

 

Това са голяма група аномалии на раз. на детето, като общото между тях е, че възникват в ранно детска възраст (до 10 год.) в резултат на увреждане или задръжка в развитието на псих.функции. В по-голямата си част те са резултат от увреждане в структурите на ЦНС или от заболяване на тяхното съзряване. Присъщо им е хроничното и стационарно протичане. При по-голяма част от тях етиологията не е достатъчно изяснена. Не рядко обаче се установява фамилна обремененост. Успоредно с израстването на детето обикновено настъпва подобрение, поради неизменно протичащите процеси на спонтанно възстановяване,  в резултат на компенсаторна реорганизация на мозъчните функции. В преобладаващата част от случаите е необходима логопедична и психологична терапия.

  1. Специфични нарушения в развитието на езика и речта:
  • дислалия (дисартикулии) – това са нарушения в правилната артикулация (изговаряне) на речевите звукове. Може да се прояви самостоятелно или да присъства в картината на по-сложни разстройства (напр. праалалия ,дизартрия, ). Бива мономорфна и полиморфна.

Причините могат да бъдат: органични (къс френулум – подезична връзка, неправилен прикус – естествения статус на зъбите, прогения , прогнатия, микро-, макроглосия).

Трудните за произнасяне звукове в норма могат да се появят след 4 – 5,5 години (Р, Л, С, З, Ц, Ч, Ш, Ж). Нарушението на звукопроизношението и на фонацията (гласообразуването) се нарича ринолалия., дължащи се на лицево – челюстни деформации (цепнатини на устни, твърдо и меко небце, вълча уста или пареза на мекото небце). В този случай се касае за отворена ринолалия. След намесата на хирургични интервенции и постоянна речева терапия прогнозата е благоприятна. При тежки малформации невъзможността от своевременно натрупване на необходимата говорна практика може да доведе до известно заболяване на речевото развитие, а от там и на цялостното псих. развитие. Честите хоспитализации, непълноценното хранене са фактори, обуславящи общата астенизация (отслабване) на организма и в частност НС. Често такива деца стават раздразнителни, плачливи, капризни, затворени в себе си, слабоинициативни за речево общуване, агресивни.

  • дизартрии – нарушения на звукопроизношението и на речевата прозодика (интонация, темп, ритъм, емоционална окраска), възникващи в резултат на недостатъчност на инервацията на артикулаторните органи, причина от органично( структурно) увреждане на ЦНС или на ПНС. Дизартрията зависи от характера и тежестта на увреждане на НС. В леките случаи е налице неясен и размазан говор, а в тежките изобилие от литерални парафазии, правещи речта напълно неразбираема. При пълна невъзможност за артикулация се говори за анартрия.

Причини – перинатална патология или ДЦП е причината за поява на дисартрия при 60 до 85% от случаите. Много често дизартрията присъства в клиничната картина на усложнената интелектуална недостатъчност. По своята клиникопсихична характеристика дисартричните деца са твърде нееднородна група. Няма връзка между тежестта на дефекта и изразеността на психопатологичните отклонения. Дизартрия се среща при деца с:

      -нормално психофизиологично развитие

      -ДЦП (съхранен интелект)

      -интелектуална недостатъчност

      - хидроцефалия  (увеличаване на ликвора в мозъчните стомахчета, в субарахноидното пространство. Най-честата причина е блокиране на ликворните пътища от малформации, тумори, абсцеси и др. По-рядко се дължи на нарушена абсорбция на ликвор, хиперпродукция на ликвор и др. Различават се некомуницираща (обтурационна) и комуницираща хидроцефалия. )

      -задръжки в псих. развитие

      -минимални мозъчни дисфункции (ММД), наблюдават се и паралелни нарушения на вниманието, паметта, интелекта, емоционално – волевата сфера, когнитивното развитие.

  • двигателни нарушения при дизартрични деца се появяват

в по-късните срокове на формиране на двигателните функции на сядане, ходене, хващане и манипулиране с предмети (трябва да се проходи до 1,5 и да се проговори до 2,5 години). Дори и когато липсват парези / парализи общата моторика се характеризира с неловкост, недостатъчна координираност, трудно самообслужване, несръчни движения. Тези деца по-късно проявяват интерес към рисуване, конструиране, а след ограмотяване почеркът е много лош.

  •  Емоционално – волеви нарушения  Се проявяват най-често като емоционална възбудимост и изтощяемост на НС. В първите си години тези деца са много неспокойни, плачливи, с чести повръщания и изискват вниманието на околните. Те трудно се приспособяват към метеорологични промени. В пред- и начална училищна дейност те са двигателно неспокойни, често сменят настроението си, много агресивни, непослушни, заядливи с истерични реакции. Двигателното неспокойство се усилва при умора. Малка част от тези деца са плашливи, затворени в себе си и много трудно се приспособяват към нова среда.

Класификация на дизартрии – в зависимост от разполагането на огнището  на учреда:

-        булбарна (продълговат мозък)

-        псевдобулбарна

-        екстрапирамидна (подкорова)

-        малкомозъчна

-        корова

 При булбарната дизартрия е налице периферна парализа (вяла) на речевата мускулатура. По-често парализата е едностранна, поради поражението на ядрата на 7-12 ЧМН. Звукопроизношението е масивно нарушено – силно размазан и подчертано назален говор.

При псевдобулбарната дисартрия (при която лезията е локализирана в структурите над продълговатия мозък и под базалните ганглии) е налице спастично повишен мускулен тонус (спастична хипертония), ограничаващ силно обема на извършваните движения. Езикът е напрегнат, изгърбен, изтеглен силно назад в устата, закръглен. Саливацията (слюнкоотделянето) е обилна. Най-силно страдат сложните звукове – С, З, Ч, Ш, Ц, Я, Ю, Л, Р. Интонацията е силно променена, дишането и гласообразуването също са нарушени.

Екстрапирамидна дизартрия -  проявява се на фона на колебания на мускулния тонус (дистония), по-често към състояния на хипотония в състояние на покой, а към хипертония – в състояние на емоционално напрежение. Когато говорят се проявяват насилствени движения (хиперкинези). В по-леките случаи речта е размазана, гласът е с носов оттенък, темпото, ритъмът и интонацията също са нарушени, често говорят на срички. Много често гласът затихва или изчезва.

Малкомозъчна дизартрия – говорът е забавен, тласъкообразен, скандиран, с равен тон, често нарушени ударения, затихвания на гласа в края на изречението. Налице е понижен мускулен тонус.

Корова дизартрия – възниква при увреда на долните отдели на премоторната или постцентралната кора. При увреда на премоторната кора налице са трудности в артикулацията на предноезичните звукове – Р, Л  и сложните – С, З, Ч, Ж, а при постцентрална увреда е затруднена автоматизацията на звуковете, поради нарушени кинестезии.

 Дисфазия на развитието (ДР)

Това е състояние на отсъствие или недоразвитие на езиковите и речевите функции, поради органично увреждане на езиково корови зони, настъпило по време на вътреутробното развитие или в първите 2 години. Синонимни названия: конгенитална (вродена) афазия, конституционална задръжка на речта.

Разпространение – в предучилищна възраст – 1%, а в начална училищна възраст – от 0,6 до 0,2 %, при съотношение момчета : момичета -2/2,5 : 1.

Етиология и патогенеза – вътре утробни енцефалити, менингити, интоксикация на плода, родови травми или вътре утробни моз. Заболявания в ранния отногенезис, рахит, нарушения на храненето. Това са увреждащи нокси (фактори), предизвикващи локални корови увреди, водещи до нарушения на развитието, не само на езика и речта, но и др. висши корови функции. Според някой автори роля има и наследствеността. Ранното увреждане на мозъка дори в най-лекия случай,обаче води до силно снишаване на тяхната работоспособност. Типична е инертността на процесите на възбуждане и задържане. ЕЕГ данните винаги показват за ясно изразени локални изменения в биоелектричните процеси в зоната на препокриване на 3-те дяла ( теменен, тилен, слепоочен), среден слепоочен дял и в долните челни отдели.

При едностранно поражение речевото развитие се извършва за сметка на ДХ. При двустранна компенсацията е по-слаба, развитието невъзможно при дифузни увреди.ДР с явява системно недоразвитие на речта. Като ядро се явява дефицита в развитието на езиковите функции (невъзможност за усвояване на лексиката и граматиката на езика). Страдат всички компоненти на речта – фонемен, граматичен, семантичен и лексикален. Много често при ДР има съпътстващи неречеви дефицити – моторни, сензорни, психопатологични. Най-общо се обособяват 2 форми на ДР – експресивна и рецептивна.

При експресивната ДР се нарушава усвояването на граматичните и синтактичните правила, а при 2-я вид – страда усвояването на семантичните кодове.

Клинична картина на 1-ви вид:

Съчетават се речеви и не речеви симптоми. Речевата симптоматика – наличие на артикулаторни нарушения ( неправилно произношение или липса на някои звукове), нарушена сричкова структура на думата, по типа на опростяване. Често изолирано могат да произнасят правилно звуковете. При спонтанен говор детето често търси нужната позиция, за да произнесе звука, прави паузи, заменя дума с друга неадекватна, повтаря предходен звук. По правило разбирането на чужда реч е съхранено и най-типичния симптом е голямата разлика между активния и пасивния речник на детето. Пасивният е развит, бавно се развива активния, беден е, и се използва неправилно в практиката. При повторна реч приблизително възпроизвежда звуковия контур на думата. Най-силно е нарушена граматиката и синтаксиса на произвежданите съобщения, но налице е и аграматично разбиране (предлози и предложни отношения, възвратни форми). При тези деца речевата активност е много слаба, а също и мотивацията на общуване.

Не речева симптоматика – различна по степен на изразеност неврологична симптоматика, от скрити прояви на мозъчна дисфункция (обща моторна неловкост) до изразени парези, орална апраксия, дискоординация на движенията, наличие на хиперкинези, атаксии. По отношение ма емоционално – поведенческата сфера – те са твърде нехомогенна група – 1 част са хиперактивни, хаотични в дейността си, импулсивни, а др. са вяли, апатични, затормозени и аспонтанни. При повечето такива деца има налични дефицити на вниманието, паметта и мисленето. Много често се развиват патологични личностни качества – затвореност, тревожност, сълзливост, повишена раздразнителност, невротичност. Чести са случаите, при които логофобията ги води до отказ на вербално общуване или общуване само с жестове.

Рецептивна ДР – възниква при задни увреди в областта на слепоочния и париеталния дял. За основен дефицит се счита е усвояването на лексикалната семантика, но заедно с това трудно се развива и фонемния гнозис.

Клинична картина на рецептивна ДР – спонтанна реч или напълно отсъства или е грубо осакатена. Звуковите дефекти нямат фиксиран характер, т.е при всяко ново произнасяне на думата я възпроизвеждат различно. Предпочитат да комуникират с жестове, имат повишена речева активност. Много често, говорейки, те безразборно нареждат думите, които знаят. В по-леките случаи е присъща ехолалията. Производството на речта, винаги е правилно интонирано. Нужна е диференциална диагноза (често ги пращат в заведения за слухови увреди).

Разстройството е продължително и по-често се срещат при момчетата (2 до 3 пъти повече).

Дислексия - манифестира се с трудности в научаването и автоматизирането на четивния процес. Грешки се допускат както при декодирането на писмените знаци и произносимите им аналози, така и грешки в разбирането на прочетеното. При четене (устно) често се срещат литерални и вербални парафазии. Най-общо се разграничават 3 форми на дислексията – ортографична (при четене се греши или заменя сходни графични букви: и – н; ц – щ; т – г; в – р;), фонологична – счита се, че дефицитът се съсредоточава на езиково равнище, като се нарушава процеса на извличане на адекватния фонологичен образ на думата цел, и смесена – увреждането засяга повече операции от една в хода на четивния процес.

Дисграфия – допускане на различни видове грешки при изписване на буквите, а не на краснописа. Грешките могат да са от типа изпускания, добавяния, замяна на ниво букви и срички. Много често се съчетава с дислексия.

Дискалкулация – разстройство на способността за усвояване на аритметични основни операции; неразпознаване на цифрите, погрешно поставяне на аритметични знаци, невъзможност за осмисляне на математическите термини и на алгоритъма при решаване на типове задачи. Този тип дискалкулация най-често е резултат от заднопариетални (теменни) преимуществено левохемисферни дисфункции (увреди). По принцип тези деца и дефицитът им се разкриват едва в училище. Всички останали последователни сфери при тях се развиват в норма. В случай на дислексия имат силно развита слухова памет, която компенсира чрез наизустяване. Тази компенсация върви, но при увеличаване на материала, дефицитът започва да личи. У нас няма стандартизирани тестове за дислексията. По принцип оценяването трябва да е в аспект качествено и количествено – отчитайки скорост на четене и брой грешки в хронологична възраст. Качествения аспект е свързан със спецификата на грешките.

Интелектуална недостатъчност (ИН) – трайно и необратимо нарушение предимно на познавателната сфера, т.е. на интелектуалните възможности на вродено или придобито органично увреждане на главния мозък. Страдат познавателните, емоционалните и адаптивните способности. Най-слабо развити са мисловните процеси (абстрактното и причинно-следственото мислене) и висшите корови функции. ИН може да е наследствена, или генетично обусловена (синдром на Даун), вродена в следствие перинатални мозъчни увреждания (тумори, тежки родови травми и др.) и придобити в много ранна възраст увреждания на мозъка (енцефалити, черепно – мозъчни травми, менингити).

ИН бива 4-степенна – лека, умерена, тежка и дълбока.

В медицинската класификация оценката е 3-степенна – дебилност, имбилност и идиотия (дълбока интелектуална недостатъчност).

Леката степен психометрично се определя от IQ от 55 до 69 т. Речта се развива по-бавно и остава впечатляващо бедна в сравнение на тази на връстниците им. Много често те усвояват думите, но без да изчистват значението и съдържанието. Склонни са към речеви и двигателни стереотипи. Най-вече страдат обобщенията, сравненията и класификацията. Трудно се ориентират в непозната обстановка. Могат да добият училищни познания, но обучението им трябва да се извършва в специални училища! Тези деца могат да усвоят по-прости не специализирани навици, съответните на тях професии, които да изпълняват самостоятелно.

Умерената степен психометрично се определя с IQ от 35 до 50. При тези деца висшите корови функции се развиват твърде късно и подчертано дефицитарно, проговарят между 3 и 5 години, беден речник, не могат да образуват понятия. Абстракциите и обобщенията са почти невъзможни за тези деца, представите, с които боравят са неточни. Паметта и вниманието са нарушени, не могат да се научат да четат и смятат. Ако се научат да четат, то това е механично, не са годни за самостоятелна трудова дейност.

Тежката степен – психометрично се определя с IQ  от 20 до 34. Всички ВКФ са оскъдно развити и често тези деца са съпътствани от неврологични нарушения – парализи, нарушения на зрение и слух, соматични нарушения. Те се нуждаят от непрекъснат надзор и грижи. Цел и максимум на тези деца са развитие на навици за обслужване и елементарни трудови операции.

Дълбоката степен на ИН – с IQ под 20. по правило липсва развитие на ВКФ – няма гнозис, праксис, речеви функции, не рядко са смутени дори и инстинктите. Много често не са развити дори и елементарните сетивни функции – те са напълно безпомощни, не реагират на външни дразнения, не се научават волево да контролират уриниране и дефекация, не могат сами да приемат храна, не могат да се предпазват сами дори и от елементарни опасности. Силно неразвити са и двигателните функции, движенията на ръцете са крайно не координирани. Поради трудното им отглеждане и сложността на организма, трудно живеят и загиват в най-ранна възраст. По емоционален фон и общ психичен статус, страдащите от ИН, независимо от степента, се разделят на 2 групи – 1.вяли, апатични, добродушни до неподвижност  и 2.възбудими, агресивни, хаотични.

Диагностициране на умствената изостаналост – трябва да се основава на общата оценка на способностите и поведението, а не само на оценяването на отделни сфери на псих. функциониране. Стойността на IQ трябва да се приемат като ориентировъчни и крайно значимо да се основава на качествения анализ на всички данни. Много важна е диференциалната диагностика и разграничаването й от сходни състояния. Една от честите допускани грешки е като основен критерий да се взема ниската академична успеваемост, тъй като такава е налице и при деца с ниски обуч. трудности, със ЗПР(деца с когнитивно развитие, което времево изостава, но то е пропорционално на останалите сфери), деца с дисфазии, с нарушен слух и др. една от трудно диференцираните диагностики е ЗПР. Основен диференциално – диагностичен критерий е по-добрата обучаемост, по-добра академична успеваемост, сричкуват, но за сметка на това разбират смисъла на това, което четат. Типично за ЗПР е по-бавния темп на псих. развитие, съпътствано от емоционално – волева незряемост. По тази причина игровите интереси по-дълго мотивират поведението. Това са деца, които към началото на училищната възраст -7год. се отлагат. Основният диференциално – диагностичен критерий за разграничаване на ИН от езиковите нарушения (Дисфазия , обучителните трудности и дизартрия) е успеваемостта на тестовете за не вербална интелигентност и лоши резултати на тези за вербална интелигентност.

Детска афазия – нарушение на езиковите функции в следствие на церебрална лезия, придобита в ранно детство, но след започване на езиково развитие – след 2-та, 3-та година. Най-честата етиологична причина за мозъчни увреждания , причиняващи детската афазия са тромбози, често възникват в резултат на дифузна дехидратация, те се причиняват често от инфекции. Тези усложнения са все по-редки, поради напредването на медицината. Понастоящем ЧМ травми са водещ етиологичен фактор за развитие на детската афазия. Вялост и често повръщане са симптоми на мозъка (10-12 часа след удара трябва да се мине на скенер, а преди това няма да се види). Диагноза детска афазия може да се постави след 2-год. възраст. По клинични прояви ДА до известна степен се различава от тези при възрастните, макар да демонстрират основната тенденция от преимуществено експресивен тип (затруднено речепораждане) и от преимуществено рецептивен тип (не се разбира това, което говори, но не може и да речепоражда). Основната разлика е в това, че при децата по-честа е нефлуентността (неплавна аспонтанност – не тръгва да говори) и мутизма (не иска, не може да говори). Това се обяснява с по-активното и значимо участие при децата на подкоровите структури в процеса на речепораждането (деца – базалните ганглии и малък мозък участват в речеобразуването, а при възрастните узрялата “капела”). Прогнозата на ДА понастоящем изглежда по-сложна и не розова. Обикновено симптомите персистират (повтарят) повече от година, 2, 3, макар да са с тенденция да намаляват и се оказва, че хипоспонтанността остава трайна. С най-чести прояви на трудно започване на говор, както между думите, така и вътре в тях. Училищните трудности са задължителни при тези деца. При такива хора вече в зряла възраст остават по-комплексни нарушения на езиковите функции от по-общ характер.

В заключение съвременните  данни сочат, че и при детската афазия, както и придобитата в зряла възраст, е налице корелация между невроанатомичната организация на езика и речта, и демонстрираните дефицити.

  

Хиперактивност и дефицит на вниманието

 

Най-общо се определя като нарушение на поведението в детска възраст. Включва група от хетерогенни състояния с различна етиология. В комплекса от симптоми водещи са: изразено двигателно безпокойство; невъзможност за съсредоточаване; импулсивност; емоционална лабилност. Някои от децата са с изявена несръчност и с диспраксии, снишена е и реакцията на болковите стимули. Липсва способност за предварително планиране на дейността, много чести са изблиците на гняв и раздразнение. Изявена е трудността на трансфер на информация от една сензорна зона в друга. По правило интелектуалното ниво на тези деца е средно и над средно. При част от случаите водещ симптом е дефицитът на вниманието, а при другата част – хиперкинетичността. Дефицитът на вниманието се характеризира със слабо съсредоточаване, голяма разсеяност, трудно превключване от една дейност в друга, не завършват започнатата задача, дезорганизирани са, не могат да запомнят инструкции. Веднага се увличат от нови, дори  и незначителни стимули. Хиперкинетичността  се характеризира с голяма импулсивност, която се проявява в прекомерна двигателна и вербална активност, които изглеждат безсмислени. Те много често безцелно боравят с предмети, почукват с пръсти, с крак и т.н. Наличието на много и нови хора влошава поведението.

Този синдром възниква при увреда, задръжка или дисфункция в съзряването на субкортикалните структури (ретикуларна формация, лимбична система), което води до нарушение на взаимоотношенията кора – подкорие. Някои постулират генетично обусловения му произход, а някои автори го разглеждат като развитиен проблем, който отшумява след пуберитета. Множеството автори смятат, че социалните фактори и патологичното родителство имат значение за тежестта на проявата на синдрома. Могат да  се обособят следните основни теории СХДВ:

невробиологични – причината е недостатъчност в действията на невромедиатори (серотонин), което повлиява основно моториката и води до нарушение на двигателното поведение.

невропсихологични – основна причина е дефицит в механизма на задръжните процеси в главния мозък , свързан основно с дисфункция на семптално- хипокампалната система (лимбична система), липсва контрол по отношение на “загасването” , прекъсването на поведението.

невроанатомична – дисфункция на фронталните дялове и връзките й с ретикуларната формация.

теории за токсичните вещества (ароматизатори, хранителни добавки, прекомерна употреба на мазнини, захар и др.)

генетични теории – генетично обусловено по-късно съзряване на ретикуларната формация. При около 20 % от тези деца се счита, че единият родител е страдал от това. Унаследяване на психопатологична предиспозиция (родители висок % на хистерия, неврози, алкохолизъм, наркомани).

При преобладаващото мнозинство от тези деца в анамнезата присъстват данни за нарушения по време на перинаталния период; тежко протичаща бременност; различни инфекциозни заболявания на майката по време на бременност; недоносеност при деца, родени под 1,5кг. са в риск на развитие на този синдром. По данни на СЗО при родените недоносени деца се отчитат много често: обучителни трудности, повишена активност, емоционални нарушения и психични разстройства.

Диференциална диагноза :

-        нужно е подробно анамнестично изследване, включително и по отношение на социо-културната среда, в която детето расте.

-        Еднократно поликлинично изследване не е достатъчно – необходимо е освен наблюдаване на поведението в различни обстановки, трябва да се проведат тестови изследвания на когнитивната сфера, задължително тестове IQ на Уестлър, Рейвън, Луриевски невропсихологичен протокол, тестове за емоционален статус на детето (тревожност и агресивност), тестове за зрително – моторна координация (рисувателни тестове за моето семейство или несъществуващи животни).

Диференциалната диагностика е наложителна по отношение на: неврози, постравматичен синдром, ДЦП –лека форма, детска шизофрения, ИН, сензорна и емоционална депривация.

Винаги трябва да се има предвид, че симптомите може да са причинени от приема на някои лекарства (теофилин). Възможно е да са симптоми, които могат да се проявят при свръх надарени деца и при деца с постравматичен стрес.


Источник: Интернет

Уеб сайт в alle.bg